Zerwanie, uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest jednym z najczęstszych obrażeń układu ruchu. W Polsce występuję około 80 000 urazów powodujących uszkodzenie ACL rocznie. Powodujący je uraz jest najczęściej urazem skrętnym kolana, przy stopie ustalonej na podłodze (jak podczas obrotu na parkiecie). Bardzo często towarzyszy mu uszkodzenie łąkotki bocznej, nawet do 50% wszystkich ostrych uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego.
Przewlekła niestabilność spowodowana niewydolnością lub brakiem tego więzadła powoduje następnie uszkodzenia chrząstki stawowej, złożone nienaprawialne uszkodzenia łąkotek stawowych, a także podnosi ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego występują 5 razy częściej u kobiet. Uważa się, że jest to spowodowane słabszą kontrolą nerwowo - mięśniową, głównie opartą na m. czworogłowym, technice i biomechanice lądowania z wyskoku, odmiennościami anatomicznymi w budowie stawu kolanowego, tj. wąskie wcięcie międzykłykciowe uda i koślawe ustawienie stawu. Wykazano również związek z poszczególnymi genami kolagenu i poziomem hormonów płciowych, a podatnością na uszkodzenie więzadeł krzyżowych.
Więzadło krzyżowe przednie jest głównym więzadłem stawu kolanowego zapewniającym 85% stabilizacji w kierunku przednim stawu kolanowego (przednie przesunięcie piszczeli wobec uda). Jednocześnie odgrywa rolę stabilizującą w koślawieniu i szpotawieniu kolana (na boki) oraz zapewnia stabilizację rotacyjną. Więcej o anatomii więzadła krzyżowego przedniego.
Objawy
Przy urazie najczęściej odczuwalne jest uczucie zerwania, najczęściej określane jako trzaśnięcie lub strzał z bicza, nagły głęboki ból wewnątrz stawu kolanowego z następującym po nim gwałtownym powiększeniu obrysu stawu. Związane jest to w 70% przypadków, z obfitym krwawieniem do jamy stawu kolanowego. W badaniu lekarskim stwierdzić można wysięk (czyli płyn w stawie), chód z unikaniem wyprostu stawu kolanowego. Występują też dodatnie objawy niestabilności stawu kolanowego, np. test Lachmana. Jest to najbardziej czuły test w badaniu lekarskim. Innym jest test podwichnięcia (ang. pivot-shift), który naśladuje epizod „uciekania” stawu kolanowego. Do mierzenia niestabilności używa się apartu KT-1000, który pozwala na ocenę ilościową niestabilności.
Leczenie nieoperacyjne i leczenie operacyjne
Lecznie może być nieoperacyjne, czyli zachowawcze i polega wtedy na rehabilitacji, fizykoterapii oraz na modyfikacji trybu życia. Wskazane jest u pacjentów z niskimi wymaganiami odnośnie sprawności fizycznej oraz tych, u których występuje naturalnie zwiększona zwartość stawów. Leczenie zachowawcze wiąże się ze zwiększonym ryzykiem uszkodzeń łąkotek i chrząstki stawowej, zwłaszcza u osób ciężko pracujących, bądź uprawiających sport. Ćwiczenia poprawiające stablizację nerwowo-mięśniową mogą prowadzić do zmniejszenia częstości występowania epizodów niestabilności.
Leczenie operacyjne może polegać na próbie wygojenia uszkodzonego więzadła we wczesnym okresie po urazie. W okresie późniejszym zalacana jest rekonstrucja uszkodzonego więzadła. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest wskazana u młodych i aktywnych pacjentów, ponieważ obniża ryzyko uszkodzeń łąkotek i chrząstek stawowych. Zaleca się ją również u dzieci, gdyż ograniczenie ich aktywności jest nierealistyczne. Natomiast wiek powyżej 40 lat nie jest przeciwskazaniem do zabiegu rekonstrukcji, zwłaszcza u pacjentów aktywnych ruchowo.
Naprawa uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego
Istnieje możliwość wszczepienia oderwanego więzadła krzyżowego przedniego, w części, która oderwała się od swojego przyczepu do kości udowej. Procedura ta wykonywana jest artroskopowo i polega na wszyciu oderwanego więzadła i umocowaniu za pomocą specjalnych kotwic w miejscu, z którego zostało ono oderwane. Została ona opatentowana przez amerykańską firmę Arthrex pod nazwą Internal Brace™ ACL. Taka naprawa może być wzmocniona przez wszczepienie (augmentację) przeszczepów wzmacniających więzadło, w podobny sposób, jak przy rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ACL.
Operacje reinsercji więzadła krzyżowego przedniego mają podobny odsetek niepowodzeń, jak operacje rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Dają natomiast lepsze wyniki w powrocie do sportu oraz charakteryzują się krótszym czasem rehabilitacji. Więcej o metodzi i wynikach reinsercji więzadła krzyżowego przedniego ACL Internal Brace™.
Rewizyjne rekonstrukcje więzadła krzyżowego przedniego
Operacje rewizyjne to te, w których więzadło rekonstruowane jest po raz kolejny. Może się tak zdarzyć po kolejnym jego urazowym zerwaniu lub w przypadku niepowodzenia leczenia pierwotnego. Są to sytuacje złożone i każdorazowo wymagają indywidualnego podejścia do pacjenta. W tych przypadkach stosuje się przeszczepy własne ścięgien, przeszczepy od dawców lub sztuczne substytuty więzadeł.
Techniki operacyjne
Zabieg wykonywany jest w sposób artroskopowy, tzn. wziernikowania stawu z użyciem kamery. Wykonywany jest przez dwa lub trzy niewielkie (1cm) nacięcia skóry, z pomocą specjalnych narzędzi. Usuwane są resztki uszkodzonego więzadła, które mogą przeszkadzać w funkcjonowaniu nowego przeszczepu. Z okolicy pod kolanem pobierane jest jedno lub dwa ścięgna (mięśnia półścięgnistego i mięśnia smukłego), które służyć będą jako nowe więzadło krzyżowe. W kościach tworzy się specjalne kanały, w które wszczepione będą nowe tkanki. Przeszczepy są przeciągane w nowych kanałach i umocowywane za pomocą specjalnych implantów. W części udowej najczęściej za pomocą tytanowej zawieszki (ang. endobutton). W części piszczelowej za pomocą biowchwłanialnej śruby lub tytanowego implantu na zewnątrzne powierzchni piszczeli.
Wśród wielu technik operacyjnych wyróżniamy:
Rekonstrukcja jednopęczkowa (Single Boundle)
Najpopularniejsza obecnie metoda rekonstrukcji. Wykorzystuje ona jeden przeszczep do odtworzenia anatomii i funkcji więzadła. Pojedynczy przeszczep odtwarza dwa anatomiczne pęczki więzadła krzyżowego przedniego: przednio-przyśrodkowy (AM) i tylno-boczny (PL). Charakteryzuje dobrymi wynikami leczenia, jest stosunkowo prosta do wykonania. Dodatkowo ze względu na minimalną ilość koniecznych implantów jest również ekonomicznie uzasadniona.
Rekonstrukcja dwupęczkowa (Double Boundle)
Rekonstrukcja odtwarzająca każdy z dwóch pęczków więzadła krzyżowego przedniego osobno. Wykorzystywane są dwa przeszczepy zamiast jednego, po jednym dla pęczka przednio-przyśrodkowego (AM) i tylno-bocznego (PL). Uzyskiwane wyniki leczenia są znacznie lepsze od rekonstrukcji jednopęczkowej, są one jednak zdecydowanie bardziej wymagające oraz droższe. Do wykonania rekonstrukcji dwupęczkowej (DB) wymagane są odpowiednie warunki anatomiczne, m.in. wystarczający rozmiar stawu kolanowego.
Rekonstrukcja anatomiczna
Oznacza umiejscowienie przeszczepu dokładnie w miejscu przyczepu własnego więzadła krzyżowego do kości. Wydaje się to oczywiste, lecz taka metoda rekonstrukcji do niedawna wcale nie była stosowana najczęściej. Dziś anatomiczna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego pozostaje złotym standardem w ortopedii.
Augmentacja więzadła krzyżowego przedniego
Oznacza wzmocnienie częściowo uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego. Przy uszkodzeniu niepełnym, najczęściej jednego z dwóch pęczków można wzmocnić pozostałą część więzadła. Niewątpliwą zaletą augmentacji jest pozostawienie naturalnej części więzadła, przy jednoczesnym odtworzeniu uszkodzonej. Rozległość zabiegu jest porównywalna do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, ale przebieg rehabilitacji jest zdecydowanie szybszy. Augmentacje rezerwuje się dla pacjentów o wysokich wymaganiach odnośnie sprawności fizycznej.
Technika przezpiszczelowa (Transtibial™)
Jest starą metodą, obecnie rzadko stosowaną, ze względu na nieanatomiczne położenie przeszczepu i gorsze wyniki leczenia.
Wybór przeszczepu
Przeszczep z więzadła rzepki (BTB)
- Zalety (własny przeszczep; często stosowany; szybsze wgajanie (gojenie kość do kości) i mniej reakcji immunologicznych; wytrzymałość do 2600 Newtonów (ACL- 1700 Newtonów))
- Wady (ból w przednim przedziale stawu kolanowego)
Przeszczep ze ścięgna mięśnia półścięgnistego
- Zalety (własny przeszczep i małe nacięcie przy pobieraniu; mały ból okołooperacyjny; nie daje bólu przedniej części stawu kolanowego; wytrzymałość około 4000 Newtonów)
- Wady (nieznaczne upośledzenie funkcji m. zginaczy uda)
Allograft
Oznacza przeszczep od dawcy, użyteczny przy rewizyjnych operacjach więzadła krzyżowego przedniego
- Zalety (brak dolegliowości związanych z pobraniem przeszczepu; możliwość rekonstrukcji przy braku możliwości wykorzystania przeszczepu własnego)
- Wady (ryzyko przeniesienia przeniesienia chorób (mniejsze niż jeden na milion) i słabszy przeszczep)
Dodatkowe informacje
Rekonstrukcja u dzieci:
Najlepszy czas do wykonania rekonstrukcji jest po zakończeniu wzrostu, najczęściej po 14 roku życia. Operacje u dzieci wymagają nieznacznej modyfikacji techniki operacyjnej. Zabiegi nie wpływają na długość kończyn.
Rodzaje stabilizacji przeszczepu
Przeszczepy mocuje się na specjalnych zawieszkach (ang. endobutton) i za pomocą biowchłanialnych śrub. Są one niewyczuwalne w czasie normalnego funkcjonowania.
Wgajanie się i przebudowa przeszczepu
Przeszczep w trakcie rehabilitacji ulega przebudowie do tkanki przypominającej więzadło krzyżowe. Po zakończeniu tego procesu, nazwanego ligamentyzacją, więzadło jest żywą tkanką, która w naturalny sposób odtwarza uszkodzone więzadło krzyżowe przednie. W związku z tym może służyć pacjentowi tak, jak pozostałe tkanki.
