Naprawa więzadła krzyżowego przedniego ACL metodą Internal Brace™, to nowoczesne leczenie operacyjne, które pozwala zachować zerwane więzadło bez przeszczepu (jak przy rekonstrukcji ACL)!
Proponowana przez amerykańską firmę Arthrex technika przyszywania oderwanego więzadła krzyżowego przedniego, jest z powodzeniem stosowana u wybranych pacjentów. Nie wymaga ona wycinania uszkodzonego więzadła, pobierania przeszczepów własnych ścięgien lub innych tkanek dawcy. Polega na przyszyciu zerwanego więzadła do miejsca, z którego zostało oderwane. Do czasu wygojenia więzadło zabezpieczane jest wewnętrzną ortezą (taśma Internal Brace™) - stąd nazwa metody. Pozwala ona uzyskać, zaraz po operacji, dużą wytrzymałość naprawionego więzadła, umożliwiając szybką rehabilitację. Niewielki rozmiar zabiegu, nieporównywalny do klasycznej rekonstrukcji, jest dodatkowym atutem tej nowoczesnej metody.
Naprawa więzadła krzyżowego przedniego jest możliwa głównie w przypadku świeżych urazów. Dotyczy to sytuacji, w których doszło do tzw. awulsji, czyli oderwania więzadła od kości wewnątrz stawu kolanowego. Uszkodzenie musi dotyczyć przyczepu udowego (bliższego). W tej sytuacji nie jest wymagany przeszczep więzadła, a wykonywana jest jego reinsercja, czyli przyszycie. Ze względu na duże siły działające na więzadło, jest ono dodatkowo zabezpieczane taśmą o wysokiej wytrzymałości na rozciąganie.
Przyszycie zerwanego więzadła do miejsca jego anatomicznego przyczepu jest wykonywane w sposób artroskopowy. Ta nowoczesna procedura operacyjna jest możliwa dzięki nowoczesnym biomateriałom, które umożliwiają bezpieczne i wytrzymałe zszycie więzadła krzyżowego przedniego i zabezpieczają jego wygojenie.
Niezwykle istotny jest dobór pacjentów, którzy mogą przejść naprawę więzadła krzyżowego przedniego. Najistotniejsze czynniki to czas od urazu oraz rodzaj uszkodzenia samego więzadła.
Najlepsze wyniki uzyskiwane są w pierwszych 3 tygodniach po urazie oraz przy uszkodzeniu więzadła w odcinku bliższym przyczepu do kości udowej. Ze względu na ten dość krótki okres, niezwykle istotna jest: szybka informacja pacjenta o możliwości leczenia tą metodą oraz krótkie oczekiwanie na badanie rezonansu magnetycznego i oczywiście na samą operację.
Czynniki, takie jak: wiek, poziom aktywności, mechanizm urazu muszą również być brane pod uwagę przy wyborze tej techniki operacyjnej.
Wstępną kwalifikację do metody naprawy więzadła krzyżowego przedniego metodą Internal Brace™ uzyskuje się za pomocą badania rezonansu magnetycznego (MRI). Ostateczną decyzję o możliwości przeprowadzenia naprawy więzadła krzyżowego przedniego podejmuje lekarz ortopeda śródoperacyjnie oceniając rodzaj uszkodzenia, jakość tkanki więzadłowej, długość oraz mobilność uszkodzonego więzadła. Na podstawie tych informacji szacuje prawdopodobieństwo przyrośnięcia więzadła do kości udowej. Jeśli uszkodzone więzadło jest za krótkie, zbyt mało ruchome, mocno uszkodzone, a co za tym idzie prawdopodobieństwo skutecznej naprawy jest niskie, ortopeda przeprowadzi rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego metodą klasyczną, z pobraniem przeszczepów podczas tej samej operacji.
Metoda leczenia Internal Brace™ jest odpowiednia dla pacjentów w każdym wieku, również dla dzieci, dla wszystkich poziomów aktywności fizycznej i sportowej. Jest użyteczna zarówno dla izolowanych uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, jak i urazów wielowięzadłowych.
Rekonstrukcja a reinsercja
Te dwa terminy nie oznaczają tego samego, mimo że podobnie brzmią.
Rekonstrukcja oznacza metodę leczenia wtórnego w stosunku do całkowicie uszkodzonego więzadła, najczęściej wszczepem własnych ścięgien bądź sztucznych materiałów, natomiast reinsercja oznacza naprawę, czyli przyszycie oderwanego więzadła krzyżowego, umożliwiające jego wygojenie i podjęcie funkcji takiej, jak przed urazem.
Dobór pacjentów
Nasze doświadczenia pokazują, że krytycznie ważny w powodzeniu leczenia jest dobór pacjenta. Zasadniczo do metody ACL Internal Brace™ kwalifikują się osoby, których uszkodzenie dotyczy odcinka bliższego więzadła krzyżowego przedniego (typ I). Więzadło krzyżowe przednie dodatkowo charakteryzować się musi doskonałą jakością tkanki oraz wystarczającą długością, by móc zbliżyć oderwany koniec do miejsca jego naturalnego przyczepu. Takie warunki występują zazwyczaj w pierwszych trzech miesiącach po urazie. Zdarzają się również w przypadku uszkodzeń przewlekłych, gdy więzadło krzyżowe przednie przyrasta do więzadła krzyżowego tylnego (fenomen Witecka).
1. Wstępną kwalifikację przeprowadza się na podstawie badania rezonansu magnetycznego (MRI) oraz badania klinicznego. Badanie MRI jest złotym standardem w diagnostyce uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, jednak ocena typu i miejsca jego uszkodzenia wymaga od radiologa opisującego badanie dużego doświadczenia. Przede wszystkim musi mieć on świadomość czego szukać na obrazach i co jest ważne dla pacjentów, którzy mogą kwalifikować się do naprawy więzadła krzyżowego przedniego. Dlatego warto zaznaczyć na skierowaniu do pracowni MRI, prośbę o ocenę miejsca uszkodzenia więzadła krzyżowego (TYP I).
Najlepiej wykonywać badanie w ośrodku mającym doświadczenie w kwalifikacji do metody reinsercji ACL. Oto lista pracowni MRI współpracujących w tym zakresie z Chirurgiakolana.pl
2. Drugim elementem kwalifikującym do leczenia operacyjnego jest badanie kliniczne wykonywane przez ortopedę. Składa się ono z szeregu testów określających stan i stabilność stawu kolanowego. Zapraszamy by przeczytać więcej o objawach uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego ACL.
A co jeśli jednak rekonstrukcja?
Nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do pierwotnej reinsercji (naprawy) metodą Internal Brace™. U pacjentów nie spełniających kryteriów do reinsercji metodą Internal Brace™, wykonywana jest rekonstrukcja więzadła krzyżowego, najczęściej z użyciem własnych ścięgien pacjenta. Oprócz oczywistych zalet klasycznej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, która przez lata była złotym standardem w przypadku niestabilności stawu kolanowego, są niestety również jej wady. Do nich zalicza się brak zachowania czucia głębokiego w stawie kolanowym i brak możliwości odtworzenia naturalnego ruchu w stawie. Rekonstrukcja nie zapobiega zmianom zwyrodnieniowym oraz zwiększa problemy podczas operacji w przypadku ponownego zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Opracowania naukowe pokazują, że około 10% pacjentów poddanych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, w wyniku niepowodzenia leczenia wymaga ponownej operacji rekonstrukcyjnej. Odsetek niepowodzeń u pacjentów poddanych operacji reinsercji Internal Brace™ jest nieco niższy, a dodatkowo operacje rewizyjne (ponowne) obarczone są dużo niższym ryzykiem, ze względu na to, że mają charakter operacji pierwotnej (czyl traktowane są tak, jakby nie było wcześniej wykonywanej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego).
Okazuje się, że stabilność i zadowolenie pacjenta są podobne w metodzie rekonstrukcji i reinsercji, jednak po metodzie reinsercji Internal Brace™ statystycznie więcej pacjentów wraca do aktywności sportowej sprzed urazu.
Rehabilitacja
Prawidłowo przeprowadzona naprawa więzadła krzyżowego przedniego jest wystarczająco wytrzymała, aby umożliwić wczesne ćwiczenia zakresu ruchu z częściowym obciążeniem w ortezie. Ze względów bezpieczeństwa dla naprawionego więzadła zaleca się zabezpieczanie stawu kolanowego ortezą do 4-6 tygodnia po operacji. Ze względu na małoinwazyjną technikę operacyjną, którą jest artroskopia, a także brak objawów ubocznych związanych z pobraniem ścięgien, postęp rehabilitacji jest szybki, a dolegliwości bólowe, czy ograniczenie zakresu ruchu i możliwości chodzenia, zaskakująco niewielkie.
Podsumowanie:
- Artroskopowa, pierwotna reinsercja (naprawa) więzadła krzyżowego przedniego jest znakomitą opcją leczenia uszkodzeń więzadła oderwanego od kości udowej. Zachowanie własnego ACL ma wiele zalet dotyczących wrodzonych funkcji, takich jak czucie głębokie (propriocepcja) i niepowtarzalna biomechanika oraz biologia samego więzadła.
- Kwalifikacja do zabiegu przebiega głównie na podstawie badania rezonansu magnetycznego (MRI).
- Najlepiej wykonywać ją do 6 tygodnia po urazie (w szczególnych przypadkach później).
- Sama operacja jest wykonywana techniką małoinwazyjną, nie wymaga pobierania przeszczepów i nie jest rekonstrukcją, lecz naprawą (reinsercją).
- Zabezpieczenie naprawionego więzadła taśmą Internal Brace™, jest dodatkowym atutem, pozwalającym na bezpieczne i szybkie uruchomienie operowanego stawu w procesie rehabilitacji.
Z tych powodów, wszystkie osoby, które spełniają kryteria naprawy uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego zachęcamy do rozważenia takiego leczenia.
Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do szycia więzadła krzyżowego przedniego metodą Internal Brace™
| Wskazania |
Przeciwskazania absolutne |
| Oderwanie (awulsja) od kości udowej |
Uszkodzenia tkanki części środkowej więzadła |
| Dobra jakość tkanki więzadła |
Niedostateczna jakość tkanki więzadła |
Uszkodzenia przewlekłe z więzadłem krzyżowym przednim
przyrośniętym do więzadła krzyżowego tylnego |
Ponowne zerwanie przyszytego więzadła |
| Dotyczy wszystkich grup wiekowowych |
|
Izolowane uszkodzenie ACL oraz uszkodzenie ACL w uszkodzeniach
wielowięzadłowych |
|
Tabela 2. Zalety i wady reinsercji ACL metodą Internal Brace™
| Zalety |
Wady |
| Krótki czas trwania zabiegu (50-70 min) |
Tylko wybrana grupa kwalifikujących się pacjentów |
| Minimalna inwazyjność (bez pełmowymiarowych kanałów kostnych) |
Nieznane wyniki obserwacji powyżej 5 lat, ze względu na nowoczesność metody |
| Brak objawów niepożądanych związanych z pobraniem przeszczepów ścięgien |
|
| Wczesne ćwiczenia zakresu ruchu |
|
Taśmę zabezpieczającą można usunąć bez uszkadzania zagojonego więzadła,
jeśli zajdzie taka potrzeba |
|
W żaden sposób nie ogranicza ewentualnej klasycznej rekonstrukcji więzadła
krzyżowego przedniego, jeśli zajdzie taka potrzeba |
|
| Leczenie oszczędza chrząstkę wzrostową kości, co jest szczególnie ważne u dzieci |
|
| Znacząco szybsza rehabilitacja niż przy klasycznej rekonstrukcji ACL |
|
| Zapobiega przyszłemu rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego |
|
| Zachowuje naturalną biomechanikę oraz czucie głębokie w stawie (propriocepcję) |
|
Technika operacyjna
Zabieg wykonywany jest w technice artroskopowej. Jest to małoinwazyjny sposób operacji endoskopowej polegający na wprowadzeniu do stawu kamery i narzędzi średnicy około 4mm. Pozostawia więc tylko niewielkie ślady na skórze. Uszkodzone więzadło obszyte zostaje specjalną nicią i przymocowane do miejsca, z którego zostało oderwane. Dodatkowo przez 3,5mm kanały w kości udowej i piszczelowej zostaje wprowadzona taśma Internal Brace™ zabezpieczająca więzadło, zakotwiczona w kości na dwóch jej końcach. Niekiedy uszkodzona zostaje tylko część więzadła krzyżowego przedniego (pęczek tylno-boczny lub przednio-przyśrodkowy). Wówczas naprawy wymaga jedynie uszkodzony fragment, podczas gdy zdrowy pozostaje nietknięty. W rzadkich przypadkach można łączyć technikę reinsercji i rekonstrukcji, naprawiając jeden z pęczków, a rekonstruując drugi.
Technika operacyjna Internal Brace™ ACL
 |
Krok1. Przygotowanie artroskopowych dojść operacyjnych z użyciem specjalnych kaniuli, żeby zapewnić sprawną operację |
 |
Krok 2. Przewiercenie kości piszczelowej z użyciem 4.5mm wiertła |
 |
Krok 3. Nawleczenie urządzenia Fiber Stick na więzadło krzyżowe przednie w jego piszczelowej części |
 |
Krok 4. Przeszycie tkanki więzadła krzyżowego przedniego z użyciem specjalnego narzędzia Scorpion i nowoczesnej nici FiberSnare |
 |
Krok 5. Wyciągnięcie obu nici ze stawu kolanowego |
 |
Krok 6. Nakłucie miejsca przyczepu więzadła krzyżowego przedniego do kości udowej, aby umożliwić wypływ komórek macierzystych szpiku kostnego, wspomagającego gojenie tkanek |
 |
Krok 7. Przewiercenie kości udowej dokładnie w miejscu oderwania od niej więzadła krzyżowego przedniego |
 |
Krok 8. Przeprowadzenie obu nici przez kość udową |
 |
Krok 9. Za pomocą wcześniej przewleczonych nici wciąga się konstrukt złożony z TightRope RT oraz FiberTape (będą one stanowić wzmocnienie dla naprawionego więzadła), który zostanie zaczepiony o kość udową. |
 |
Krok 10. Przygotowanie loży do zamocowania taśmy FiberTape do kości piszczelowej oraz implantacja za pomocą śruby 4.75mm SwiveLock |
 |
Krok 11. Zamocowanie przyszytego więzadła krzyżowego przedniego do części udowej TightRope RT |
|
|
