Ekstruzja łąkotki a choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego - jak rozumieć te rozpoznania?

Łąkotki odgrywają bardzo istotną rolę w stawie kolanowym ponieważ amortyzują i rozkładają siły podczas obciążania stawu. Ekstruzja łąkotki jest często opisywanym objawem radiologicznym i klinicznym. Nazwa ta opisuje wysuwanie się trzonu łąkotki z jej anatomicznego położenia w szczelinie stawu kolanowego. Ekstruzja łąkotki jest skutkiem uszkodzenia łąkotki w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. W jej początkowym okresie przybiera ono postać:

• uszkodzenia trzonu łąkotki
• uszkodzenia rogu tylnego łąkotki (korzenia tylnego łąkotki)
• ekstruzji łąkotki (wysunięcie się łąkotki ze szczeliny stawowej)

Uszkodzenie rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej lub jej trzonu prowadzi do zaburzenia jej funkcji, a w konsekwencji do jej ekstruzji. Uszkodzenie łąkotki jest zarówno przyczyną jak i skutkiem zmian zwyrodnieniowych działając w mechanizmie błędnego koła. Początkowe zmiany kwalifikują się do leczenia zachowawczego. Zwyrodnieniowe uszkodzenie oraz ekstruzja łąkotki mogą również wymagać leczenia zabiegowego z użyciem komórek macierzystych lub koncentratów autologicznej fibryny bogatopłytkowej.

Naprawa łąkotki przyśrodkowej

Poważniejsze uszkodzenia łąkotki leczy się małoinwazyjnym leczeniem operacyjnym, czyli . Wykonuje się procedury naprawy łąkotki:

• redukcja ekstruzji łąkotki przyśrodkowej
• reinsercja więzadeł łąkotkowo-piszczelowych
• naprawa rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej
• osteotomia

Naprawa uszkodzeń łąkotki zmniejsza znacząco dolegliwości bólowe oraz spowalnia postęp zmian zwyrodnieniowych. Natomiast nieleczone zmiany prowadzą do rozwoju choroby zwyrodnieniowej, która wymaga, w zaawansowanej postaci, leczenia wymianę stawu (endoprotezoplastyka połowicza lub endoprotezoplastyka całkowita). Wczesne wykrycie uszkodzeń oraz szybkie leczenie przyczynowe może zapobiegać postępowi choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Dlatego warto leczyć chorobę zwyrodnieniową we wczesnych etapach, zamiast czekać na postęp zmian i endoprotezę stawu kolanowego.

Zwyrodnieniowe uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej

Czym dokładnie jest taki uszkodzenie? Zwyrodnieniowe uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej to powoli rozwijające się uszkodzenia dotyczące typowo trzonu (środkowej części) oraz rzadziej, rogu tylnego (zwanego również korzeniem) łąkotki. Uszkodzenia są najczęściej horyzontalne (poziome). Pojawiają się u osób w średnim wieku lub u osób starszych. Takie uszkodzenia są bardzo częste w populacji (zauważane nierzadko zupełnie przypadkowo w badaniu rezonansu magnetycznego) i występują często bez wyraźnego urazu stawu kolanowego (np. wwywiadzie mowa jest o drobnym skręceniu stawu kolanowego).

Bezobjawowe uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej o charakterze zwyrodnieniowym kwalifikują się do leczenia zachowawczego. Natomiast w objawowych uszkodzeniach stosuje się:

• preparaty komórek macierzystych i autologicznej fibryny bogatopłytkowej w podaniach dostawowych
• leczenie artroskopowe (zabiegowe), do którego kwalifikują się uszkodzenia dające objawy blokowania, przeskakiwania lub oderwania się fragmentu łąkotki
• lub leczenie naprawcze (ekstruzja łąkotk przyśrodkowej, uszkodzenie rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej), które wymagane jest w przypadku nasilania się zmian, wystąpienia uszkodzenia trzonu, rogu tylnego, korzenia łąkotki lub decentralizacji łąkotki.

Redukcja łąkotki przyśrodkowej

Ekstruzja łąkotki przyśrodkowej (lub ekstruzja łąkotki bocznej) stawu kolanowego jest często opisywanym objawem radiologicznym i klinicznym. Nazwa ta opisuje wysuwanie się trzonu łąkotki z jej anatomicznego położenia w przyśrodkowej szczelinie stawu kolanowego.

Ekstruzja łąkotki definiowana jest jako wysunięcie obwodu łąkotki powyżej 3 mm poza brzeg kości piszczelowej. Ekstruzję łąkotki diagnozuje się w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) oraz w badaniu ultrasonograficznym (USG). Badanie rezonansu magnetycznego jest badaniem statycznym, czyli wykonywanym w ustalonej pozycji stawu kolanowego. Dokładnie pokazuje ono wszystkie wewnętrzne struktury stawu (więzadła, łąkotki, chrząstki), ale tylko w momencie wykonywania badania.

Badanie USG pozwala na ukazanie struktur bardziej powierzchownych i jest idealne do badania ekstruzji łąkotki w czasie rzeczywistym (dynamicznie, w ruchu). Lekarz przeprowadzający badanie może przez wywarcie siły nasilić i zredukować wysuwanie się łąkotki ze szczeliny stawowej. Ma to zasadnicze znaczenie dla ustalenia stopnia ekstruzji, a co za tym idzie zakwalifikowania do odpowiedniego leczenia. Badanie USG stosuje się do oceny stopnia ekstruzji, a badanie MRI do ocenu uszkodzeń samej łąkotki.

Jak często występuje zwyrodnieniowe uszkodzenie łakotki przyśrodkowej oraz towarzysząca jej ekstruzja?

U pacjentów w wieku:

• 50-59 lat ≈ 25%
• 60-69 lat ≈ 35%
• 70-79 lat ≈ 45%
• Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego ≈ 75-95%

Uszkodzenie korzenia tylnego łąkotki przyśrodkowej to około 20% wszystkich uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej i są na tyle częste, że zyskały określenie “cichej epidemii”.

Łąkotka stawowa działa jak stawowy “amortyzator” przenosząc i redukując obciążenia pionowe (pomiędzy chrząstkami stawu kolanowego) i zamienia je na obciążenia poziome (trochę jak napinająca się guma dookoła kolana).

Przy uszkodzeniach samej łąkotki lub aparatu stabilizującego łąkotkę, wysuwa się ona ze szczeliny stawowej powodując dolegliwości bólowe. Powtarzające się wysuwanie i wsuwanie łąkotki do szczeliny stawowej nasila zmiany zwyrodnieniowe w przyległych chrząstkach stawu kolanowego. Dotyczy to zdecydowanie częściej przyśrodkowej części stawu (pomiędzy kolanami). Destabilizacja aparatu stabilizującego łąkotkę (tj. korzenia tylnego, trzonu lub korzenia przedniego) z towarzyszącą ekstruzją łąkotki jako jej objawem, powoduje utratę funkcji łąkotki jako “amortyzatora” redukującego obciążenia. Daje w konsekwencji dolegliwości bólowe oraz szybko postępujące zmiany zwyrodnieniowe odpowiedniego przedziału stawu kolanowego.

Zwyrodnieniowo uszkodzona i niestabilna łąkotka w konsekwencji nasila powstawanie osteofitów (wyrośli kostnych) kości piszczelowej i udowej. Osteofity powodują, że powrót łąkotki do jej pozycji anatomicznej (redukcja ekstruzji łąkotki przyśrodkowej) jest niemożliwy. Łąkotka trwale pozostaje w pozycji “wysuniętej”. Osteofity w okolicy łąkotki przyśrodkowej dowodzą zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych i wpływają na strategię leczenia.

Bezpośrednimi przyczynami ekstruzji łąkotki są występujące osobno lub współistniejące:

• Uszkodzenie rogu tylnego (korzenia tylnego łąkotki)
• Uszkodzenie trzonu łąkotki
• Uszkodzenie więzadeł łąkotkowo- piszczelowych
• Zaburzenie osi kończyny (szpotawość kolana)

Powyższe przyczyny ekstruzji łąkotki mogą być leczone przyczynowo, zapobiegając nasilaniu się zmian zwyrodnieniowych. Leczenie to może być zachowawcze w początkowych stadiach lub polegać na podaniu w iniekcji komórek macierzystych lub autologicznej fibryny bogatopłytkowej w miejsce uszkodzenia pod kontrolą USG.

W przypadku większych uszkodzeń wskazane jest leczenie artroskopowe naprawiające chore struktury. Są to odpowiednio: reinsercja rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej, szew łąkotki, centralizacja łąkotki (reinsercja więzadeł łąkotkowo-piszczelowych), osteotomia korekcyjna HTO.

Obecnie stosuje się małoinwazyjne, artroskopowe techniki leczenia uszkodzenia rogu (lub też korzenia) tylnego łąkotki przyśrodkowej. Dają one dobre wyniki kliniczne, zwłaszcza przy jednoczesnej redukcji ekstruzji łąkotki przyśrodkowej. Naprawa uszkodzenia korzenia łąkotki przyśrodkowej oraz redukcji ekstruzji łąkotki przyśrodkowej z reguły wykonywane są jednoczasowo.

Zabieg naprawy rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej polega na artroskopowym przytwierdzeniu oderwanego rogu łąkotki do miejsca anatomicznego przyczepu. Ze względu na jego endoskopową naturę po zabiegu pozostają jedynie 3 kilkumilimetrowe nacięcia. Więcej o technice naprawy rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej znajdziesz tutaj.

Zabieg centralizacji łąkotki przyśrodkowej (reinsercja więzadła łąkotkowo-piszczelowego) stosowany jest w przypadku dużej ekstruzji łąkotki przyśrodkowej. Polega na wprowadzeniu przez niewielkie nacięcie (5 mm) 2 kotwic do kości piszczelowej. Do nich w lokalizacji anatomicznej, za pomocą nici mocowywana jest łąkotka. Po wygojeniu łąkotka nie wysuwa się już ze szczeliny stawowej, znacznie zmniejszając dolegliwości bólowe, a w połączeniu z zabiegiem naprawy rogu tylnego - leczenie spowalnia powstawanie zmian zwyrodnieniowych.

Materiały źródłowe:

• Beaufils P, Becker R, Kopf S, Englund M, Verdonk R, Ollivier M, et al. Surgical Management of Degenerative Meniscus Lesions: The 2016 ESSKA Meniscus Consensus. Joints. 2017;5: 59–69
• Chahla J, LaPrade RF. Meniscal Root Tears. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2019. pp. 1304–1305. doi:10.1016/j.arthro.2019.02.010
• Bhatia S, LaPrade CM, Ellman MB, LaPrade RF. Meniscal root tears: significance, diagnosis, and treatment. Am J Sports Med. 2014;42: 3016–3030.
• Doherty DB, Lowe WR. Meniscal Root Tears: Identification and Repair. Am J Orthop. 2016;45: 183–187.
• LaPrade CM, James EW, Cram TR, Feagin JA, Engebretsen L, LaPrade RF. Meniscal root tears: a classification system based on tear morphology. Am J Sports Med. 2015;43: